1. Jeżeli małżeństwo ma być zawarte w sposób określony w art. 1 § 2 i 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, kierownik urzędu stanu cywilnego na podstawie zapewnienia wydaje na piśmie utrwalonym w postaci papierowej zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, które zawiera:
1) nazwiska i imiona osób, które zamierzają zawrzeć małżeństwo, nazwiska rodowe, stan cywilny oraz daty i miejsca urodzenia;
2) nazwiska i imiona oraz nazwiska rodowe rodziców osób zamierzających zawrzeć małżeństwo;
3) nazwisko, które każdy z małżonków będzie nosił po zawarciu małżeństwa;
4) zgodne oświadczenie w sprawie nazwisk przyszłych dzieci;
5) zapewnienie, że nie zachodzą przeszkody, o których mowa w art. 10–15 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego.
2. Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 1, wydaje się w dwóch egzemplarzach, przy czym jeden egzemplarz jest przeznaczony dla kościoła albo innego związku wyznaniowego, w którym jest zawierane małżeństwo, a drugi dla kierownika urzędu stanu cywilnego właściwego do sporządzenia aktu małżeństwa.
3. Do zaświadczenia, o którym mowa w ust. 1, kierownik urzędu stanu cywilnego dołącza 3 egzemplarze formularza zaświadczenia stwierdzającego, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego; egzemplarze te, wypełnione przez duchownego, są przeznaczone dla osób, które zawarły małżeństwo, dla kościoła albo innego związku wyznaniowego, w którym zawarto małżeństwo, oraz dla kierownika urzędu stanu cywilnego właściwego do sporządzenia aktu małżeństwa.